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医疗保险常见问答解答

医疗保险常见问答解答

★ 参保人员如何办理医疗保险异地转移接续?

答:1.外省市转入本市:需携带当事人身份证并提供原经办机构名称。由业务科给当地地医保经办机构开据医疗保险转移接续联系函。当地医保部门见联系函后开据医疗保险参保凭证,业务科按照凭证开据的缴费年限为其办理接续手续。

2.本市转到外省市:先由单位或个人到医保业务科或本人所在的人事代理机构办理停保,再由外省市医保经办机构开据医疗保险转移接续联系函,业务科见联系函后为其开据医疗保险参保凭证,由当地医保部门按照凭证开据的缴费年限为其办理接续手续。

3.省内市外相互转移:先到原参保地申请终止医疗保险关系,开具参保凭证,在到新就业地办理接续手续。

★ 灵活就业人员如何办理参保、缴费手续?

答 :1.灵活就业人员可以直接到本人所在的档案托管机构办理参保、缴费手续

2.灵活就业参保人员须每年7月至8月到所在的档案托管机构申请缴费,并签订委托银行扣缴医疗保险费协议。

3.灵活就业参保人员停保、续保可直接在档案托管机构办理;

4.灵活就业参保人员退休后,可通过所在档案托管机构申请后,到市社保局灵活就业参保窗口办理一次性缴足15年手续,也可以到所在档案托管机构申请办理按年缴纳医疗保险费手续。

★ 城镇居民医保的参保对象有哪些?

答:户口在本市的非从业城镇居民(在校学生以学籍为准,但不得重复参加新农合),可按本办法参加城镇居民基本医疗保险;未参加城镇职工基本医疗保险的职工、未参加新型农村合作医疗的进城农民,可按本办法参加居住地城镇居民基本医疗保险。主要包括:

1.学校(含大学、中小学、各类中专技校、幼儿园)学生及18周岁以下非在校居民。

2.60周岁以上无用人单位居民。

3.处于劳动年龄段持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾(1-2级)人员、无用人单位持有《张家口市最低生活保障金领取证》人员。

4.离休干部无工作遗属(不含中央、省、部属驻张单位)。

5.处于劳动年龄段的其他非从业人员也可参加城镇居民基本医疗保险

★ 城镇居民医保参保人员个人缴纳部分分别是多少?

答:参保个人按年度缴纳基本医疗保险费。

1.学校(含大学、中小学、各类中专技校、幼儿园)学生及18周岁以下非在校居民,个人缴纳50元。

2.60周岁以上居民个人缴纳300元, 60周岁以上低收入家庭个人缴纳100元。

3.处于劳动年龄段的非从业人员个人缴纳350元。处于劳动年龄段的低保对象或重度残疾人员个人缴纳100元。

★ 城镇居民医保住院报销起付标准是多少?

答:城镇居民住院起付线一级医院及社区卫生服务中心200元,二级医院400元,三级医院600元,转院800元。年内多次住院的,起付标准依次降低10%,但最低不得低于200元。

★ 城镇居民医保基金报销比例是多少?

答:起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的住院费用,统筹基金支付分别为一级医院及社区卫生服务中心80%,二级医院70%,三级医院60%,转院55%。

★ 城镇居民与城镇职工缴费年限能否累计计算?

答:能。城镇居民参保人员转入城镇职工医保时,居民医保缴费年限三年折算职工医保缴费年限一年。

    ★ 居民医保统筹基金最高支付限额一年是多少?

答:一个自然年度内统筹基金最高支付限额为6万元。

★ 居民连续参保有什么好处?

答:对连续缴费的参保居民,从享受待遇的第二年起,统筹基金支付比例在原报销比例基础上每年增加2个百分点,最高可增加10个百分点。中断缴费再续保者按新参保对待。

★ 职工基本医疗保险缴费标准如何规定?

答:1、城镇职工的基本医疗保险费,由用人单位和职工双方共同缴纳,用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

2、有缴费能力的困难企业可按本市上年度社会平均工资总额的4.5%缴纳基本医疗保险费,个人不缴费,只建立统筹筹金,不建个人帐户,享受住院医疗保险待遇。

★ 职工医疗保险划入个人帐户比例如何规定?

答:1、退休人员的个人帐户,以本人上年度养老金为基数,按2.8%的比例从基本医疗保险费中划入(其中:建国前参加工作退休人员的个人帐户按3.3%的比例从基本医疗保险费中划入)。

2、45周岁(含45周岁)至退休年龄(含未办理退休手续人员)的职工,以本人上年度工资总额为基数,按2.7%的比例划入个人帐户(含个人缴纳的2%)。

3、45周岁以下的职工,以本人上年度工资总额为基数按2.4%的比例划入个人账户(含个人缴纳的2%)。

★ 职工医疗保险帐户支付范围如何规定?

答:个人帐户基金可以用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用、购药费用,也可以用于支付参保人员发生的住院费用中应由个人负担的部分。

★ 职工医疗保险住院起付标准和自付比例如何规定?

答:职工基本医疗保险的报销范围统一执行河北省用药目录和诊疗、服务设施目录,对住院起付标准和自付比例的规定是:一级医院的起付标准为300元,个人自付比例为10%;二级医院的起付标准为500元,个人自付比例为15%;三级医院的起付标准为800元,个人自付比例为20%;转院就医的起付标准为1000元,个人自付比例为25%。对年度内多次住院的患者,每次的起付标准依次降低10%,但最低不得低于300元;退休人员住院的个人自付比例,在上述规定的基础上再降低3个百分点。其中:

1.住院期间发生乙类检查和治疗费用,由个人先自付15%(包括实行最高限价管理的一次性贵重医用材料费用),再按上述有关规定报销。

2.住院期间使用目录内的乙类国产药品,由个人先自付10%;使用目录内的乙类进口药品,由个人先自付20%,再按上述有关规定报销。

3.住院期间使用用药目录和诊疗、服务设施目录以外的丙类药品、医用材料等的费用,个人自付100%(基本医疗保险不予报销)。

4.住院期间使用目录内的甲类药品、医用材料等,可直接按规定即医院级别报销。

★ 职工医疗保险基本医疗保险最高支付限额如何规定?

答:职工基本医疗保险年度统筹支付最高限额确定为6万元。其中:职工缴纳基本医疗保险费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年,才能享受基本医疗保险最高支付限额。

缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的,每少一年最高支付限额减少1000 元,最多减少10000元;超过最高支付限额6万元以上的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,进入大额医疗保险继续报销。

★ 职工医疗保险参保人员办理转院及报销手续如何规定?

答:参保人员因病情确需转市外住院治疗的,须向就医地最高级别的医疗机构(含二级以上专科医院)提出转院申请,填写《张家口市基本医疗保险转院申请表》一式两份,报就医地医疗保险经办机构批准后,方可转外住院。转外的医院确定为北京和天津的医疗保险定点三级医院。转外住院医疗费用的报销,医疗保险经办机构从批准之日开始计算,未经批准自行转院治疗的,费用自理。

其中:暂定9家医院作为转外就医简化转院审批手续的首批定点医院,只需持社会保障卡(医保卡)到医疗保险经办部门办理登记备案手续后,即可到选定的异地医院就医,发生的住院医疗费用按转院有关规定执行。定点医院名单:1.北京协和医院2.北京同仁医院3.北京大学第一医院4.北京大学第三医院5.北京积水潭医院6.中日友好医院7.北京天坛医院8.北京市健宫医院9.天津泰达国际心血管病医院。

参保人员经审批转院发生的住院医疗费用先由职工个人垫付,出院后按规定报销。报销所需材料:1.社会保障卡(医保卡)复印件;2.外转审批表(或登记备案单);3.患者身份证正反面复印件;4.诊断证明书;5.医疗费发票;6.费用清单;7.病历复印件(主要包括入院记录,出院小结); 8.长期医嘱复印件;9.临时医嘱复印件。

★ 职工医疗保险门诊特殊病的政策如何?

答:1.门诊特殊病有:①恶性肿瘤;②尿毒症;③器官移植术后;④心肌梗塞;⑤脑血管病后遗症(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血);⑥系统性红斑狼疮;⑦再生障碍性贫血;⑧肝硬化失代偿期;⑨白血病⑩重症肌无力;(11)精神分裂症(12)硬皮病(13)干燥综合症;(14)糖尿病;(15)帕金森病;(16)慢性乙型病毒性肝炎;(17)慢性丙型病毒性肝炎。共17个病种,参保职工允许申报其中的一种门诊特殊病。

2.门诊特殊病鉴定时间为每年3月、6月、9月、12月,共办理4次。

3.参保职工可选择一家定点医院(二级或三级)为门诊特殊病就诊医院,原则上一个年度内不予变更。

4.从2013年起,对10种门诊特殊病的门诊统筹支付按季度实行最高限额管理。

5.年度内门诊特殊病统筹支付与住院费用统筹支付累计计算,统一执行城镇基本医疗保险统筹支付最高限额制度,超过城镇基本医疗保险统筹支付最高限额的部分按医疗保险的有关规定办理。

★ 社会保障卡问题解答:

一、医保卡、社会保障卡丢失后如何办理挂失?

医保卡丢失后应到当地社保局办理挂失,有社会保障卡的直接启用即可;如无社会保障卡,请到当地社会保障卡服务网点按要求办理一张社会保障卡。

社会保障卡丢失后到当地(或省内)社会保障卡服务网点挂失社保功能及金融功能,并补办社会保障卡。

张家口市区的社会保障卡服务网点地址(各县附后):

中国银行南口支行、工商银行光中路支行。

中国银行宣化支行

1.本人办理: 参保人员本人办理社会保障卡挂失须带本人身份证原件及复印件办理。若本人身份证件也同时遗失,可带户口簿、户籍证明、驾驶证或单位出具的身份证明及复印件。

2.若非本人,还须提供办理人身份证原件及复印件理。

3.社会保障卡短信办理方式:必须凭办理社会保障卡时登记的手机号码才能使用此功能。发送短信HQ到10639006,先获取卡服务密码。再根据短信提示进行挂失,挂失成功后会收到挂失成功短信。

获取卡服务密码短信格式:    HQ#身份证号

挂失短信格式: GS#身份证号#6位卡密码

查询制卡进度: CX#身份证号

解挂:

社会保障卡社保功能解挂的需要本人携带有效身份证原件及复印件到当地社会保障卡服务网点办理。若非本人,还需要办理人身份证原件复印件。

二、医保卡、社会保障卡丢失后如何补办?

医保卡丢失后应先到社保局办理挂失,然后到当地社会保障卡服务网点新办一张社会保障卡(医保卡不再补办)。

社会保障卡丢失后到当地(或省内)社会保障卡服务网点挂失并补办社会保障卡。

1、本人办理:须带参保人的有效身份证原件及复印件办理。 若本人身份证件也同时遗失,可带户口簿、户籍证明、驾驶证或单位出具的身份证明及复印件。

2、代办:代办人须携带参保人的有效身份证件原件和复印件及代办人的有效身份证原件和复印件、代办证明(开户银行要求由街道、单位、医院开具代办证明,并由参保人签字及按手印)

三、参保人员医保卡(或社会保障卡)损坏或姓名和身份证不符的如何处理?

医保卡(或社会保障卡)损坏需要到社会保障卡服务网点重新办理一张社会保障卡。

姓名和身份证不符的需要持有效身份证件到社会保障卡服务网点重新办理一张社会保障卡,否则影响使用。

四、新参保单位或新参保个人如何办理社会保障卡?

新参保个人携带本人身份证原件到社会保障卡服务网点办理即可。

行动不便的老人可以代办。代办需携带参保人身份证原件和复印件、代办人身份证原件和复印件。

新生儿及三岁以下参保儿童可以由家长代办。需携带儿童户口页原件及复印件、监护人身份证原件及复印件;

三岁以上幼儿及学生可以由家长代办社会保障卡,需携带监护人(代理人)身份证原件及复印件,学生、幼儿身份证原件或户口本本人页原件及复印件。

以上被代办人如果没有办理过二代以上身份证,办理社会保障卡时还应提供被代办人的光盘版电子版照片(电子照片规格:358*441像素,100KB之内白底彩照)。

我市区县办理社会保障卡的网点有:

1、张家口市中国银行南口支行(民生银行旁边)

2、张家口市工商银行光中路支行(市社保局旁边)、

3、宣化中行(眼科医院对面)

4、张北中行(十字街西行300米)

5、怀来中行(怀来当代商城北侧)

6、阳原中行(阳原昌盛街)

7、万全中行(万全全兴路)、

8、怀安工行(柴沟堡南大街)

9、蔚县中行(蔚县建设南大街)

10、尚义邮储银行(尚义太平街)

11、赤城中行(赤城县霞城大道)

12、沽源农行(沽源县中环西路)

13、涿鹿建行(金融大街23号)

14、崇礼中行(裕兴路伯顿庄园附近)。

15、康保(待建)


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